Kid-Santé

Quand s’inquiéter entre 2 et 3 ans ?

Que faire  lorsque l’entourage se plaint d’un enfant coléreux, turbulent, agressif ou au contraire absent, lointain ou peut-être sourd ? 
Que faire lorsque la relation avec l’enfant ne s’établit pas comme d’habitude, et que l’on ressent quelque-chose de bizarre, du désintérêt ou au contraire de l’agacement ?
Comment décider alors s’il faut ou non adresser l’enfant en consultation spécialisée ?
 
Observer le jeune enfant qui ne parle pas, c’est observer ses réactions avec le monde qui l'entoure : comment il occupe le temps et l’espace, comment il regarde, écoute, touche, babille, chante, se déplace et met en scène de délicieuses chorégraphies.
 
L’examen clinique en particulier neurologique et le dépistage des troubles auditifs et visuels constituent en ce sens une source d’informations précieuses. N’importe quel objet devient prétexte à l’observation, que se soient des jouets, le matériel médical (stéthoscope, otoscope), le mobilier de bureau ou  les objets usuels (stylo, carte magnétique, clés, classeurs de rangement).  Des crayons de couleurs sont mis à la disposition sur le bureau, des jouets sont disponibles dans un caisson à roulettes : une marionnette, une peluche, une poupée, une voiture, jouet musical (bâton de pluie, boite à musique), un téléphone, un jeu de dînette,  des cubes, des jeux d’images, un bâton.
 
Les points clé de l’observation:
 
Gestes et mimiques: 
L’enfant exprime par les mimiques, les gestes, les attitudes des émotions variées et nuancées. Il est parfois un peu inquiet lorsque le médecin s’approche ou quand il reconnaît la panoplie d’examen (stéthoscope, otoscope, toise…). L'enfant cherche du réconfort dans les bras de l’adulte, mais peut s’en détacher pour choisir un jouet digne d’intérêt.
 
Activité motrice:
L’enfant est calme : il peut rester tranquillement dans les bras du parent ou jouer.
L’exploration de l’espace est contrôlée, sans précipitation : (l’enfant ne touche pas tout ce qui est à sa portée, et ne grimpe pas partout). L’observateur ne ressent ni envahissement, ni au contraire une impression de vide.
 
L'interaction est réciproque:
L’enfant initie les échanges avec l’adulte : il s'en approche ou lui montre un jouet intéressant. Il se tourne vers son parent pour être rassuré et le rejoint quand il s’éloigne. Il demande de l’aide pour une action trop difficile (ex : enfiler son pantalon, remonter la clé d’une boite à musique). Il apporte spontanément un jouet digne d'intérêt à l’adulte et manifeste un étonnement de plaisir « oh, c’est beau ! » lorsqu’il pointe un objet hors d'atteinte.
 
La coopération et la réponse aux sollicitations: 
Il anticipe les gestes de tendresse de l’adulte (ex : lorsqu’on le porte il tend les bras ), il ne détourne pas la tête et ne se met pas en colère lorsque l'on s'adresse à lui.
Il accompagne sa réponse d’un regard vers l’adulte.
Il sourit quand on lui sourit, il rit quand on fait une grimace comique.
Il répond soit par gestes, soit par mots, aux gestes symboliques: « bonjour, au revoir »
Il suit les consignes (apporter un jouet, le donner..) ; lorsqu’on l’invite à regarder les images d’un livre ou d’un jeu de loto, il les désigne du doigt (2 ans) ou les nomme (3 ans). 
 
Le regard:
L’enfant regarde l’adulte pour lui demander un objet inaccessible et pointe du doigt dans cette direction, il n'utilise pas une partie du corps de l’adulte comme un objet.
Le regard accompagne et régule les gestes, les mimiques, et les vocalisations. L’enfant regarde un objet quand il le prend, il suit des yeux un objet qui tombe.
Il recherche le regard de l’adulte et le suit. Il accompagne les réponses aux sollicitations, d’un regard vers l’un des parents, souvent en quête d’approbation. Il porte son regard dans la direction d’un objet lorsque l’adulte indique un objet avec son index (un avion dans le ciel, un mobile suspendu).
 
Le langage:
La compréhension du langage est plus précoce de quelques mois que la production des mots : à 2 ans l’enfant comprend en moyenne 250 mots (parties du corps, vêtements, aliments, animaux, objets courants (téléphone, voiture, assiette…. Liste IFDC) et en produit environs 70 ; à 3 ans, il en comprend 900.
La production du langage : Il produit des mots-phrases (« yapubobo ») et associe 2 mots (gâteau encore, papa pati). Les mots sont souvent déformés, mais compréhensibles. Il utilise les mots symboliques d’une émotion : «ouf, ouah ». Il utilise le « non » avec nuance. L’enfant prend plaisir à reproduire les onomatopées et bruits familiers (animaux, voiture, téléphone) que l’adulte fait pour initier l’échange ou lui demande de faire. Les émissions vocales sont riches, variées et mélodiques et bien rythmées. Un jargon peut persister jusqu’à 2 ans et demi - 3 ans, il est mélodique et l’enfant l’arrête sur demande.
 
L'intérêt pour les jouets:
Les jouets suscitent l’intérêt ; leur utilisation est appropriée ; elle n’est ni monotone, ni stéréotypée, ni destructrice. Il aime : dessiner (à 2 ans: dessine des traits, à 3 ans : dessine un cercle) empiler les objets (5 cubes à 2 ans, 8 cubes à 3 ans) résoudre un problème pratique (ex : tourner la clé pour remonter une boite à musique) jeter un jouet et le regarder tomber.
Il joue « à faire semblant » avec un téléphone, un jeu de dînette, une poupée ou fait semblant de se cacher.
 
Une réalité cohérente:
L’enfant expérimente une réalité cohérente et sans discontinuité : l’exploration des objets et l'interaction avec l’adulte sont totales et synchronisées. L’enfant est ici et maintenant, il n’est pas perdu dans un monde sensoriel bizarre, lointain ou imaginaire : Il ne présente pas de manifestations bizarres proprioceptives : pas de stéréotypie gestuelle (jeux de mains et doigts devant les yeux, balancement), pas de situation d’équilibre instable, pas démarche inhabituelle. Il ne présente pas de manifestations bizarres auditives, visuelles, tactiles, à type de fascination, panique ou indifférence : ex : se cacher les oreilles pour un bruit banal, fixer un objet imaginaire, renifler ou effleurer du bout des doigts tout objet à sa portée, se saisir d’un objet avec hésitation voire appréhension comme s’il était brûlant.
 
L’interaction enfant-observateur est facile et réciproque : l’effort pour attirer et maintenir l’attention de l’enfant est modéré : l’observateur n’éprouve ni épuisement, ni agacement, ni désarroi, ni désintérêt. L’observateur a eu avec l’enfant des échanges complices. L’enfant participe avec plaisir à la consultation.
 
Conclusion :
 
Le repérage des troubles de développement du jeune enfant est une démarche difficile. Devant un enfant "déconcertant", le médecin ne doit ni banaliser ce qu'il observe, ni s'alarmer ; il doit prendre le temps de revoir l'enfant en consultation et de faire part de ses inquiétudes aux parents avec tact et prudence. La conjonction de plusieurs symptômes (cf tableau 1) durables et excessifs doit le conduire à proposer une consultation spécialisée.
 
Bibliographie :
Echelles et questionnaires d’évaluation des troubles du comportement chez l’enfant – Guerin P.,Barthelemy C., Adrien J.L., Lelord G. – Ann Péd  (Paris), 1993, 40, n°8, 503 - 517
Les inventaires français du développement communicatif : un nouvel outil pour évaluer le développement communicatif du nourrisson : F. Bovet, G. Danjou, M. Moretto, E. Tockert. S. Kern - Médecine et enfance – juin 2005 - p 327-332
Autisme : état des lieux et horizons – B. Golse, P. Delion - carnet psy 2005.
 
Tableau 1
 
 
Quand s'inquiéter ?
 
1.      Interaction insuffisante
2.      Est isolé dans son monde
3.      Pas de sourire
4.      Pas de contact par le regard
5.      Regard inadéquat
6.      Absence de mimique expressive
7.      Absence de geste et/ou d’attitude expressive : pas de pointage proto-déclaratif
8.      N’imite pas les gestes lors des sollicitations
9.      Enfant trop calme
10.    Enfant trop excité
11.    N’imite pas la voix lors des sollicitations
12.    Absence de communication par la voix
13.    Utilisation inappropriée des objets
14.    Stéréotypies vocales, gestuelles
15.    N’associe pas les mots
16.    Jargon incompréhensible, monotone
17.    Activité motrice réduite ou excessive
18.    Enfant trop «mou»
19.    Attitudes posturales inhabituelles
20.    Ne manifeste pas d’émotion
21.    Pleurs ou rires immotivés, moments de décrochage
22.    Ne tolère pas la frustration, colèreux
23.    N’aime pas être touché, câliné
24.    Attention difficile à fixer
25.    Indifférence au monde sonore
26.    Réaction paradoxale sensorielle: auditive, visuelle, olfactive, au toucher
 

 

Dr Michèle NOBLINS, pédiatre, Charenton, Val de Marne